Tratamiento
La piedra fundamental del tratamiento es la eliminación del líquido mediante la diuresis o la ultrafiltración. Otros tratamientos como lo son inotrópicos, se reservan para los pacientes con enfermedad resistente.
Diuréticos: Su principal objetivo es la disminución de la congestión cardiaca, una diuresis progresiva a través de diuréticos intravenosos. Los medicamentos de primera línea para este fin son los diuréticos de ASA, junto a este pueden usarse otras clases de diuréticos, ya que su uso aislado no es efectivo ni recomendado.
Sin embargo, la excesiva diuresis puede emporar la función renal y activar los sistemas neurohumorales.
La tasa de eliminación por diuréticos no debe exceder la tasa de movilización de fluido intersticial.
Una alternativa es modificar la administración de diuréticos de ASA en infusión continua en pacientes sin respuesta clínica.
Otra alternativa para reducir la resistencia a diuréticos de ASA es añadir agentes que actúan en la nefrona distal, como tiazidas o metolazona.
Alternativamente se pueden administrar altas dosis de antagonistas de receptor de la aldosterona, esquema más seguro en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, aunque en pacientes con disfunción renal grave existe riesgo de hipercalcemia.
Ultrafiltración: Es una alternativa para pacientes que fracasan el tratamiento farmacológico. Este produce que se reduzca en un 20% el volumen plasmático, paradójicamente se presenta una diminución de la actividad de renina plasmática y de los niveles séricos de norepinefrina y aldosterona. Observándose un aumento en la diuresis y la expresión de sodio posterior al tratamiento, encontrándose mejoría funcional en los parámetros respiratorios.
Inotrópicos: El efecto fundamental en el SCR es mejorar la función cardíaca.
Están indicados en pacientes con inestabilidad hemodinámica (índice cardíaco < 2.0 l/min/m2 e hipotensión), presión auricular derecha > 10mmhg y empeoramiento de los síntomas a pesar de recibir la terapia convencional.
Beneficiosa e sobrecarga de líquidos y resistencia a diuréticos con insuficiencia renal y/o disfunción hepática.
La disfunción renal severa puede ser consecuencia del bajo gasto cardiaco y, por tanto, la necesidad de utilizar inotrópicos es crucial.
Pueden ser utilizados como puente hacia el tratamiento definitivo (ej: trasplante renal), o para disminuir la sobrecarga de volumen y la regurgitación mitral.
Se usa la Dopamina: se ha observado mejoría hemodinámica, otras opciones: Dobutamina, Levosimedán y milrinona
Vasodilatadores: Su principal objetivo es disminuir la congestión cardiaca el volumen intravascular, las presiones de llenado cardíaco y los síntomas. El enfoque consiste en disminuir la resistencia vascular sistémica.
Para tal efecto se han usado nitroprusiato de socio, nitroglicerina y nesiritide. Son importantes cuando hay mala respuesta a los diuréticos o necesidad de resolver los síntomas rápidamente.
La reducción de la poscarga resultante aumenta el gasto cardíaco y el flujo arterial, mejorando la función renal en ciertos pacientes, como en aquellos con miocardiopatía dilatada e insuficiencia mitral.
Antagonistas de la vasopresina: son acuareticos, disminuyen el volumen circulante y mejoran la hiponatremia. Los datos de los que se dispone acerca del Tolvaptan muestran que, aunque no existe una mejoría en la mortalidad es un tratamiento efectivo, seguro sin empeoramiento de la función renal
Antagonista del receptor de la Adenosina A1: disminuyen la vasoconstricción de la arteriola aferente y a la reabsorción de Na en el túbulo proximal.